各镇街人民政府（办事处），区人民政府各工作部门，各直属机构：
《西安市鄠邑区慢性病综合防控示范区工作实施方案》已经区政府2019年12月10日第50次（总第112次）常务会议研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
西安市鄠邑区人民政府办公室
2020年3月6日
西安市鄠邑区慢性病综合防控示范区 工作实施方案
心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病是影响我国居民健康和生命质量的主要疾病，同时也是可以有效预防和控制的疾病。为切实做好慢性病综合防控示范区工作，进一步提升全区慢性病防控能力和水平，促进基本公共卫生服务均等化，根据《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》和《陕西省慢性病综合防控示范区建设管理办法》要求，结合我区实际，制定本方案。
一、工作目标
（一）总体目标
通过开展健康教育、健康促进、早诊断早治疗、疾病规范化管理等工作，有效控制慢性病，切实减轻慢性病负担，建立完善慢性病防控工作长效机制，完成慢性病综合防控示范区各项任务指标。
（二）具体目标
1.建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控体制与机制。
2.建立健全慢性病综合防控体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术能力和业务水平。
3.规范开展慢性病综合防控监测、干预和评估，完善慢性病信息系统。
4.探索适用于我区的慢性病综合防控策略、措施和长效管理模式。
（三）主要指标
1.知识知晓率：示范区人群重点慢性病核心知识知晓率达到60%以上；成年人自我血压水平知晓率达到60％以上，自我血糖水平知晓率达到50％以上。
2.健康行为形成率：15岁以上成人吸烟率低于25%，食盐与食油的摄入量低于全省平均水平3%以上；经常参加体育锻炼人口比例达到40%以上。
3.慢性病早期发现率：全区慢性病高危人群登记率100%，高危人群纳入健康管理率达到30%。
4.慢性病管理率：35岁以上人群高血压、糖尿病患者规范化管理率高于全省平均水平5%。
5.慢性病控制率：管理人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率高于全省平均水平5%。
二、工作内容
（一）政策完善
1.发挥政府主导作用，建立多部门协作联动机制。区政府成立慢性病综合防控示范区建设领导小组，明确部门职责，建立完善的信息反馈沟通制度，并将慢性病防控工作纳入政府经济社会发展规划，同时建立完善示范区建设工作督导制度，开展示范区建设的多部门联合督导。慢性病防控融入各部门政策规章制度，有烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的政策规章制度。
2.保障慢性病防控经费。区财政局将慢性病防控工作经费纳入政府年度预算、决算管理，按规划、计划提供示范区建设专项工作经费，专款专用，保障慢性病防控工作经费。
3.建立有效的绩效管理及评价机制。将示范区建设实施方案相关工作纳入各相关部门年度目标管理和绩效考核，落实问责制。
（二）环境支持
1.开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环境。开展健康家庭、社区、单位、学校、食堂、餐厅/酒店建设，数量逐年增加。开展健康主题公园、步道、小屋、一条街等健康支持性环境建设，数量逐年增加。开展“三减三健”（减盐减油减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动。
2.为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务。社区设立自助式健康检测点，检测内容包括身高、体重、腰围、血压等。镇街卫生院设置自助式健康检测点，并提供个体化健康指导。
3.开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加体育锻炼的人口比例。社区建设15分钟健身圈，居民健身设施完好，提高人均体育场地面积。公共体育场地，有条件的企事业单位、学校的体育场地免费或低收费向社区居民开放。提倡机关、企事业单位开展工间健身活动，组织符合单位特点的健身和竞赛活动。实施青少年体育活动促进计划。提高全区经常参加体育锻炼的人口比例。
4.开展烟草控制，降低人群吸烟率。室内公共场所、工作场所和公共交通工具设置禁止吸烟警语和标识。禁止烟草广告。建设无烟党政机关、无烟医院、无烟学校。各级医疗机构开展简短戒烟服务培训，二级及以上医疗机构提供简短戒烟服务。降低辖区15岁以上人群吸烟率。
（三）体系整合
1.建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系。区卫生健康局制定实施慢性病防控服务体系建设方案，明确各级医疗卫生机构防控职责；建立完善信息共享、互联互通、上下联动等的工作机制，推进慢性病防、治、管的整合。
2.加强慢性病防控队伍建设。区疾控中心按职能设置独立的慢性病防控科室，配备专职人员。二级以上医院配备公共卫生专业人员，履行相应的公共卫生职责。基层医疗卫生机构加强公共卫生服务能力建设，承担所在区域慢性病防控工作。
（四）健康教育与健康促进
1.通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育。广泛开展健康教育，定期传播慢性病防治和健康素养知识和技能。开展社会性大型健康日活动，扩大传播慢性病防治和慢病健康素养知识和技能的范围，各社区设有健康教育宣传阵地，向居民普及慢性病防控的知识与技能。幼儿园、中小学校开展健康行为方式教育，全面提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平。
2.发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用。开展群众性健身运动。每年至少开展1次多部门组织的集体性健身活动。鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动。
（五）慢性病全程管理
1.规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强癌症、心脑血管疾病等重大慢性病的早期发现与管理。开展学生、老年人等重点人群和职工定期健康体检和健康指导，应用推广成熟的适宜技术，早期发现并诊治患者，符合条件的及时纳入基本公共卫生服务管理。
2.建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务。推进家庭医生签约服务，签约团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。提高18岁以上人群高血压、糖尿病知晓率。提高35岁以上人群高血压、糖尿病患者管理率。提高管理人群高血压、糖尿病患者的控制率。
3.在重点人群中开展口腔疾病防治。实施儿童窝沟封闭，社区协同开展健康口腔活动。控制12岁以下儿童患龋率。
4.完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享。建立区域卫生信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通。应用“互联网+”、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务。
5.中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。各镇街卫生院设置中医综合服务区，开展中医药养生保健知识的宣传及中医适宜技术推广。
6.做好城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接。区医疗保障局负责落实农村和城市居民基本医疗保险、大病医保相关政策；负责落实医疗救助重大疾病保障政策，提高签约患者的医疗保障水平和残疾人、流动人口、低收入等人群的医疗救助水平。基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，根据省级医保药品报销目录，配备使用一定数量或比例的药品，提高慢性病患者报销比例。
7.动员社会力量参与慢性病防控工作，促进医养结合。建立政府引导、市场驱动、社会力量参与的慢病防控工作机制，为慢性病患者提供健康管理服务。促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、社区养老和机构养老服务相融合。
（六）监测评估
1.开展过程质量控制和重点慢性病监测工作。规范开展覆盖辖区慢性病及相关危险因素监测，掌握辖区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担，定期对监测数据进行审核校正，实现慢性病监测数据互联互通。
2.开展慢性病防控社会因素调查，定期发布调查结果。辖区每5年开展一次慢性病防控社会因素调查，并发布人群慢性病防控有关健康信息。
（七）创新引领
倡导慢性病综合防控工作与当地社会、文化等建设和公共服务、公共产品供给相结合。做到慢性病综合防控工作有特色、可复制、可推广；总结有创新、特色案例；争取示范区成功经验在全省被推广应用。
三、职责分工
区委组织部：负责将慢性病综合防控示范区创建工作纳入各相关部门、街道办事处年度目标考核，并组织开展考核工作。
区发改委：负责将慢性病防控工作纳入全区经济社会发展规划。
区教科局：负责做好健康学校、无烟学校的建设，组织实施青少年体育活动促进计划，开展幼儿园、中小学健康行为方式教育和学生健康体检工作；配合做好儿童窝沟封闭，控制12岁以下儿童患龋率；安排有条件的学校体育场地免费或低收费向社区居民开放，参与示范区工作联合督导。
区民政局：配合做好健康社区建设和社区自助式健康检测点建设运行；配合医疗机构做好向居家养老、社区养老和机构养老的老年人提供健康养老服务，参与示范区工作联合督导。
区财政局：负责慢性病综合防控经费纳入财政预算，安排专项经费。
区医疗保障局：负责落实基本医疗保险、大病医保重大疾病保障等相关政策;负责对符合政策规定的慢性病患者实行医疗救助。
区人社局：负责落实机关、企事业单位干部职工体检制度，及早发现慢性病高危人群和患者，做好城镇职工中的慢性病患者分级诊疗工作，协助卫生健康部门开展肿瘤、心脑血管患者登记工作。
区住建局：负责将全民健身场所纳入城市建设规划，加强健身场所和设施建设。
区文化旅游局：负责在社区建设15分钟健身圈，确保居民健身设施完好，提高人均体育场地面积，将公共体育场地免费或低收费向社区居民开放；组织指导机关、企事业单位开展工间健身活动，组织指导符合单位特点的健身和竞赛活动；配合教科局实施青少年体育活动促进计划；在辖区开展群众性健身运动，提高经常参加体育锻炼的人口比例，每年至少开展1次多部门组织的集体性健身活动，参与示范区工作联合督导。
区卫生健康局：负责慢病综合防控示范区的组织协调、督导、考评等日常工作；牵头制定慢性病预防控制规划、慢性病防控及病人治疗相关公共政策并组织实施；建立定期逐级指导和培训制度；开展死因监测、慢性病及危险因素监测、肿瘤登记及心脑血管疾病监测等工作；利用全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤宣传周、世界无烟日等各种慢性病防控相关的健康主题日，组织开展相关主题活动；建立35岁以上人群首诊测血压制度，在社区定期开展高血压、糖尿病等慢性病的筛查和主动发现工作，在医疗卫生机构建立健康指标自助检测点；对慢性病高危人群开展健康教育和生活方式干预；开展慢病患者社区自我管理活动，提高社区覆盖率；开展口腔健康检查及龋齿填充，完成上级业务部门要求的窝沟封闭指标；负责无烟医疗机构的创建，公共场所和工作场所禁烟标识的设置指导工作；为慢性病人统一建立健康档案并进行规范化管理；在日常慢性病防治中开展患者自我管理工作，加强对患者的培训并逐步扩大覆盖面。营造全社会共同参与的良好氛围。
公安鄠邑分局：负责提供辖区人口信息；及时准确地提供辖区死亡居民的户籍信息，积极配合区疾控中心开展死因监测漏报调查工作。
区市场监管局：负责开展健康食堂、健康餐厅建设，出台全区禁止烟草广告的政策文件，参与示范区工作联合督导。
区城管局：负责联系卫生健康局完成健康主题公园、步道、小屋、一条街建设，加大对烟草广告的监督检查力度，杜绝烟草广告，参与示范区工作联合督导。
区融媒体中心：负责制定媒体健康生活方式行动传播计划；开设“卫生天地”栏目，开展以合理膳食、促进健康生活方式为主题的慢性病防控知识宣传；配合区卫生健康局定期开展慢性病防控知识宣传；积极播放控烟广告，控制烟草消费；加大对国家慢性病防控示范区创建工作的宣传力度，提高广大群众的知晓率。负责配合做好慢性病综合防控知识的宣传报道，定期刊登慢性病防控知识。
区妇联：负责配合卫健部门组织家庭主妇开展慢性病健康教育大课堂、慢性病防控知识讲座，做好健康家庭建设。
区交通局：负责车站和公共交通工具的禁烟标识设置及无烟环境监督工作。
各街道办事处、镇人民政府：负责配合相关单位开展健康家庭、社区、单位、学校、食堂、餐厅建设；配合开展健康主题公园、步道、小屋、健康一条街等健康支持性环境建设；配合做好社区设立自助式健康检测点建设和社区15分钟健身圈建设；开展群众性健身运动，组织社区健身团体，配合开展社会性大型健康日活动，扩大传播慢性病防治和慢病健康素养知识和技能的范围，配合在社区设置健康教育宣传阵地，开展健康口腔活动，向居民普及慢性病防控的知识与技能。
四、保障措施
（一）加强组织领导。各镇街、景区管理局和各相关部门要高度重视慢性病综合防控示范区工作，进一步增强做好慢性病防控工作的责任感、使命感和紧迫感，切实加强组织领导，明确目标任务，强化措施，形成工作合力，确保工作扎实有序开展。
（二）加强队伍建设。区卫生健康局要加强慢性病防控队伍建设，在基层医疗卫生机构确定专人负责慢性病防控工作；要进一步强化二级医疗卫生机构与基层医疗卫生机构的对口帮扶指导，定期为全区基层医疗卫生机构提供规范化培训和技术指导，提高基层卫生人员慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。
（三）严格督导检查。领导小组办公室要制定科学合理的考评细则，建立定期督导检查制度，加强对各单位工作指标完成的督导检查，并将检查情况及时予以通报，切实促进全区慢性病综合防控工作全面落实，确保示范区工作顺利实施。
陕公网安备 61012502000149号