西安市鄠邑区卫生健康局
关于对区政协第十四届第四次次会议第238号提案的复函

王力、王天来委员：

您提出的《关于做好慢病服务的建议》（第238号）已收悉，现将办理情况答复如下：

首先，感谢您对我区老年人慢病管理服务的关心。对于您提出的关于做好慢病服务，打通慢病管理“最后一公里”的建议，我们高度重视，并结合我区慢病管理工作实际，积极采纳，并持续发力，进一步加强我区慢病管理工作。

一、加大政策宣传，提升群众知晓率

联合各街道卫生院、村卫生室开展“慢性病防治知识进社区”系列活动，结合“全国肿瘤防治宣传周”“世界高血压日”“全国高血压日”“世界卒中日”“联合国糖尿病日”“世界慢阻肺日”及全民健康生活方式宣传月等各类健康主题日，开展经常性的宣传活动。采取健康知识讲座、宣传栏、黑板报、微信公众号、广播电视、义诊等多种形式开展日常宣传工作，提高群众的慢性病防治知识水平，重点向慢病患者、老年人普及国家基本公共卫生服务政策及慢性病患者健康管理服务内容。

二、加强督导和绩效评价，推进慢病服务走深走实

为了提高慢性病患者健康管理工作质量，每季度区疾控中心对各卫生院、卫生院对各村卫生室的慢性病管理工作进行一次全面的指导检查，对工作不到位的督促整改，对各单位进行绩效评价。为强化卫生院对乡医的监管力度，卫生院每月抽查一定数量的慢病档案，结合患者满意度（电话回访）评分，评分结果与乡医绩效、卫生院拨款挂钩。

每年为全区65岁及以上老年人提供一次免费健康体检及健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。检查出的老年人若患有慢性病，需纳入辖区慢性病患者健康管理服务；对发现的其他疾病，及时反馈，建议到相关专业医疗机构进一步诊断治疗，有效保障老年人健康。同时充分利用家庭医生签约管理服务，通过健康指导和面访，尽量做到让老年人不生病、少生病。

三、强化乡医能力建设

每半年组织乡医参加慢性病患者健康管理培训并进行考核，确保乡医掌握慢性病患者健康管理规范、慢性病诊断与治疗、健康教育方法等。

通过定期上门随访、远程问诊增强患者对家庭医生团队的认可度。公开乡医资质、服务内容和联系方式，通过典型案例宣传增强群众对乡医的信任度。

通过上述措施，力争实现：一是纳入管理的慢性病患者规范管理率达到国家、省、市标准，提升群众满意度； 二是减少二级医院慢病门诊拥堵，增强街道卫生院和村卫生室的服务能力，降低患者就医成本。以“强基层、提能力、优服务”为核心，逐步引导患者回归基层，实现资源高效利用与群众满意的双赢。

再次感谢您对卫生健康事业的建言献策！我们将以您的提案为契机，持续优化慢病管理服务模式，切实提升群众获得感。欢迎您继续监督指导！

西安市鄠邑区卫生健康局

2025年6月19日